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La coagulazione del sangue è il risultato di una serie di processi nei quali, all'interno o all'esterno di un vaso sanguigno si viene a formare un coagulo o un trombo. Il processo fisiologico di coagulazione è detto emostasi, mentre la versione patologica di quest'ultima è detta trombosi.

Emostasi normale

L'emostasi normale è l'effetto di alcuni processi che, se ben regolati, svolgono due importanti funzioni: mantenere il sangue in uno stato fluido nei vasi normali; indurre un tappo emostatico in modo rapido e ben localizzato presso la sede del danno al vaso. Questo tappo emostatico rappresenta una formazione transitoria, in condizioni fisiologiche, necessaria per permettere ai meccanismi di riparazione delle ferite di riparare la lesione.

Si possono raggruppare tutti i processi in tre momenti principali: la formazione di fibrina a seguito della cascata della coagulazione, la retrazione del coagulo e, infine, la fibrinolisi.

Formazione di fibrina

La fibrina si trova normalmente sotto forma di fibrinogeno che non può dar luogo ad un aggregato. Per far sì che il fibrinogeno venga attivato esistono due vie, una intrinseca ed una estrinseca, ma la divisione tra queste non è così netta, poiché elementi dell'una possono influenzare l'attivazione dell'altra. Queste due vie differiscono tra di loro principalemente per:

1. l'agente iniziale che le attiva;
2. il numero di fattori coinvolti nella cascata.

Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del fattore X.

• La via estrinseca è più rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte.

Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V.

• La via intrinseca è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici. Questa via è innescata dall'attivazione del fattore XII, o fattore di Hageman, la quale si verifica quando il sangue bagna una superficie diversa dall'endotelio vasale (es: vetro, metallo).

Ovviamente una lesione tissutale attiva entrambe le vie della coagulazione; infatti, la lesione non solo determina la liberazione della tromboplastina tissutale, ma anche, danneggiando i vasi sanguigni, consente al sangue di venire a contatto con superfici diverse da quelle endoteliali.

La coagulazione per sola via intrinseca può verificarsi in condizioni patologiche, all'interno di vasi la cui superficie endoteliale sia danneggiata. Anche la via estrinseca, pur avendo il vantaggio di essere veloce, da sola non porta alla formazione di un coagulo stabile, se non viene rafforzata dall'attivazione della via intrinseca. Il contributo fondamentale di questa via è dimostrato dal fatto che, se essa non può avvenire per l'assenza di uno dei suoi fattori plasmatici, si manifestano gravi malattie emolitiche, note come emofilie. La via intrinseca vede l'attivazione del fattore XII, che attiva il fattore XI (tagliando un frammento dello stesso); questo attiva il fattore VIII nello stesso modo. Il fattore IX attivato si unisce all'ottavo attivato, provocando l'attivazione del fattore X, ancora una volta per taglio proteolitico. La via estrinseca inceve, più brevemente, vede l'attivazione del fattore VII, che unito al fattore tissutale (III) opera l'attivazione, sempre nello stesso modo, del fattore X. La via comune comincia con la formazione di un complesso tra fattore X attivato (Xa nella notazione) e V attivato (Va), il quale, tagliandola, attiva la protrombina (II), che similmente attiva il fibrinogeno (I). A questo punto il fibrinogeno si trova in uno stato solubile. L'ultieriore intervento del fattore XIII attivato (XIIIa) permette la precipitazione della fibrina e la formazione del tappo piastrinico.

I fattori coagulanti

I fattori coagulanti sono 13, indicati da un numero romano e da un nome. Alcuni sono delle serina proteasi, ovvero enzimi capaci di rompere un'altra proteina a livello di una serina, altri dei cofattori, o piccole molecole in genere.

Numerazione	Denominazione	Forma attivata	Tipo di composto	Via
I	Fibrinogeno	Fibrina	Proteina	Comune
II	Protrombina	Trombina	Serina proteasi	Comune
III	Fattore tissutale		Cofattore	Estrinseca
IV	Calcio		Elemento chimico	Comune
V	Proaccelerina		Cofattore	Comune
VI	Accelerina			Comune
VII	Proconvertina	Convertina	Serina proteasi	Estrinseca
VIII	Fattore antiemofilico A		Cofattore	Intrinseca
IX	Fattore natale		Serina proteasi	Intriseca
X	Fattore di Stuart-Prower		Serina proteasi	Comune
XI	PTA		Serina proteasi	Estrinseca
XII	Fattore di Hageman		Serina proteasi	Estrinseca
XIII	Transglutaminasi		Enzima	Comune

Retrazione del coagulo

La fase di retrazione del coagulo è caratterizzata dalla cessione di acqua da parte del polimero di fibrina con il conseguente accorciamento dello stesso. Questa fase richiede un dispendio di energia sotto forma di ATP che viene prodotta dalle piastrine stesse.

Fibrinolisi

La fibrinolisi è operata dal sistema della plasmina. TO COMPLETE!

Fattori anticoagulanti

Vi sono,però, delle sostanze che si oppongono alla coagulazione del sangue,impedendola o semplicemente ritardandola. Tali sostanze vengono dette anticoagulanti, tra cui il più importante è l'eparina,che si trova soprattutto in fegato e polmoni. Essa agisce quando si ha una eccessiva coagulazione, per evitare che possano instaurarsi situazioni patologiche come la trombosi.

Fattore	Nome	Funzione	Attivatore
	Eparina	Inibisce i fattori Xa e IIa
AT-III	Antitrombina III	Complessa alcuni fattori, la callicreina e li deposita nell'endotelio
PC	Proteina C	Inattiva i fattori Va e VIIIa	Fattore IIa legato alla trombomodulina
PS	Proteina S	Cofattore di PC

Trombosi

Si intende per trombosi la formazione di masse solide nelle cavità cardiache o vascolari in un organismo vivo, a partire da componenti materiali del sangue. TROMBO? COAGULO? La trombosi è causata da tre fattori predisponenti, detti triade di Rudolf Virchow: lesione endoteliale; stasi o turbolenza del flusso ematico; ipercoagulabilità.

Classificazione dei trombi

I trombi vengono classificati in base a tre caratteristiche: la loro composizione in elementi corpuscolati e fibrina, le loro dimensioni e la loro sede. In base alla composizione si distinguono tre tipi di trombi:

• bianchi: formati da piastrine, fibrina e pochi globuli rossi e pochi globuli bianchi;
• rossi: formati da piastrine, fibrina e molti groluli rossi e molti globuli bianchi;
• variegati: sono trombi con zone chiare e zone rosse alternate, dovuti ad un lento processo di aggregazione piastrinica che ha intrappolato alcuni globuli rossi.

In base alle dimensioni si distinguono in trombi:

• ostruttivi;
• parietali;
• a cavaliere.

Infine i trombi si possono in sede venosa, arteriosa o intracardiaca.

Patologie correlate

Le patologie correlate alla coagulazione si manifestano sotto forma di malattie emorragiche e si possono raggruppare in quattro classi di anomalie: le anomalie delle piastrine, dei capillari, della coagulazione e un gruppo di forme miste.

Anomalie delle piastrine

Queste anomalie si dividono in due classi: le anomalie quantitative riguardano il numero di piastrine, in particolare la loro concentrazione nel sangue, che normalmente è compreso tra 150 e 400 mila per microlitro; quelle qualitative, riguardano invece la loro forma e la loro funzionalità. In condizioni normali si presentano di forma tondeggiante o ovale, con un diametro di circa 2-4µm.

Quantitative

Le trombocitosi (o trombocitemie) rappresentano un aumento del numero di piastrine in circolo, aumento ascrivibile a due tipi di cause:

• aumento di produzione, dovuto a iperplasia midollare, o al morbo di Vasquez;
• diminuita eliminazione, in particolare dopo la rimozione della milza (splenectomia).

La trombocitopenia rappresenta invece una diminuzione del numero di piastrine, nuovamente riconducibile a due cause:

• diminuzione di produzione, in caso di anemie aplastiche;
• aumentata eliminazione, come nel caso di porpore trombocitopeniche o di origine allergica.

Qualitative

Le anomalie quantitative morfologiche annoverano due disturbi:

• la megratrombocitemia, in cui il volume delle piastrine può aumentare anche di 3 o 4 volte;
• la microtrombocitemia, in cui il volume è minore del normale, ed è spesso associata ad una condizione di trombocitopenia.

Anomalie dei capillari

Tra le anomalie dei capillari (o angiopatie) si può inserire la teleangectasia emorragica ereditaria, una malattia autosomica dominante (che cioè si può presentare anche quando è presente una sola copia, o allele, del gene nel corredo genetico). Questa forma di teleangectasia si manifesta negli eterozigoti con alterazioni nella formazione dei vasi (angiogenesi) ed emorragie frequenti, pur con parametri coagulativi normali.

Anomalie della coagulazione

Tra le anomalie della coagulazione (o coagulopatie) è annoverata quella che è, forse, la più nota malattia emorragica, l'emofilia. Anche questo gruppo contiene una ulteriore classificazione che divide i difetti della coagulazione in base alle cause:

• difettosa formazione di trombina;
• difettosa formazione di fibrina;
• difettosa retrazione del coagulo: dovuta ad un'alterazione piastrinica;
• difettosa fibrinolisi: dovuta ad un eccesso di plasmina.

Difettosa formazione di trombina - emofilie

Questa è la causa conduce al maggior numero di coagulopatie. Può essere dovuta ad una carenza genetica o alla carenza di un fattore coagulativo (come in caso di carenza di vitamina K o danni al fegato). Per quanto riguarda le carenze genetiche, sono coinvolti i geni di otto fattori della coagulazione: II, V, VII, VIII, IX, X, XI e XII. Ad eccezione degli ultimi due, danni ai geni degli altri fattori conducono a sindromi emofiliche o simil emofiliche: in particolare l'emofilia A è legata ad una carenza del fattore VIII e l'emofilia di tipo B ad una carenza del fattore IX.

Forme miste

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Test sulla coagulazione

I test attualmente utilizzati per valutare l'efficienza della coagulazione consistono nella conta delle piastrine, che misura la concentrazione ematica delle stesse (valori normali: 150 - 400 mila per microlitro) e nei test sui fattori di coagulazione:

• PT (tempo di protrombina)
• PTT (tempo parziale di protromboplatina attivata)
• TT (tempo di trombina)

Bibliografia

V. Kumar, A.K. Abbas, N. Fausto, Robbins e Cotran. Le basi patologiche delle malattie, Bologna, Elsevier, 2006 ISBN 88-85675-53-0

Voci correlate

• Emorragia
• Guarigione delle ferite

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