Utente:Francesconataleantonioasprea/Tumori paratiroidei

1) EPIDEMIOLOGIA I tumori paratiroidei sono per la maggior parte dei casi adenomi benigni,mentre è raro il carcinoma paratiroideo,la cui incidenza è di circa1,25 casi ogni 10.000.000 di persone.Esso ricorre in circa l’1% dei casi di iperparatiroidismo,mentre l’adenoma costituisce circa il90% dei casi di iperparatiroidismo e l’iperplasia tiroidea circa il 10%. Gli adenomi sono più frequenti nel sesso femminile e nella sesta decade di vita,entre per i carcinomi non sembra esservi differenza fra i due sessi..

2)ISTOPATOLOGIA L’adenoma paratiroideo è una lesione capsulata , ovalare, bruno-giallastra,spesso di dimensioni modeste per cui difficilmente viene apprezzato come tumefazione latero-cervicale.E’ spesso a carico della paratiroide inferiore e può essere localizzato in sedi abnormi (mediastino) in caso origini da ghiandole paratiroidi ectopiche . Si riscontra spesso nel quadro di una MEN (Multiple Endocrine Neoplasia). Gli elementi cellulari spesso hanno una disposizione cordonale o trabecolare, a volte si riscontra struttura acinosa o follicolare ; esiste in genere uno stroma connettivale riccamente vascolarizzato che può essere sede di fenomeni emorragico-degenerativi. Si possono riscontrare adenomi a cellule principali scure,a cellule intemedie,a cellule chiare piccole o grandi ed a cellule ossifile. Il carcinoma paratiroideo può raggiungere dimensioni tali da potere essere apprezzato clinicamente con la palpazione della loggia tiroidea.Presenta tendenza invasiva nei confronti della capsula e fenomeni di angio-invasività. La diagnosi differenziale rispetto all’adenoma non sempre è agevole; i criteri pù utilizzati sono il numero di mitosi, le anomalie nucleari,oltre ai suddetti fenomeni di angio-invasività e di invasione capsulare. L’iperplasia paratiroidea si caratterizza per una marcata omogeneità del quadro citologico dove predominano in genere le grandi cellule chiare.

3) EZIOPATOGENESI Le forme familiari correlate alla sindrome MEN 1 e MEN2A hanno una causa genetica dovuta alla mutazione germinale dell’oncogene RET che determina le neoplasie endocrine multiple. L’eziologia delle forme non familiari è ancora sconosciuta. In alcuni di questi pazienti esiste un’anamnesi positiva per pregressa irradiazione del collo. Circa nel 5% degli adenomi è stata riscontrata l’aumentata espressione del gene PRAD1,codificante per la ciclina D1 che controlla la transizione G1-S durante il ciclo cellulare.. Nei carcinomi paratiroidei è stata recentemente riconosciuta l’importanza del gene HRPT2 che codifica per la proteina parafibromina.L’inattivazione di questo gene è responsabile della sindrome autosomica dominante iperparatiroidismo-tumore mascellare.

4) SINTOMATOLOGIA I segni e sintomi degli adenomi,dell’iperplasia e dei carcinomi paratiroidei sono riconducibile all’iperparatiroidsmo da essi determinato per cu la clini di queste malattie coincide con quella dell’iperparatiroidismo primitivo.Raramente il carcinoma paratiroideo può essere non funzionante e quindi causare i sintomi di un tumore senza iperparatiroidismo. I dolori ossei sono frequentemente presenti ed un’esame radiologico scheletrico mette in evidenza una demineralizzazione ossea diffusa con qudri osteomalacici determinati dal prevalere dei processi osteoclastici che l’eccesso di paratormone circolante determina : zone di riassorbimento lacunare dell’osso,cisti ossee,tumori bruni d osteoclastomi sono alcune fra le lesioni caratteristiche dell’iperparatiroidismo . L’rx cranico documeta le tipiche lesioni della teca ossea che danno il caratteristico aspetto a “sale e pepe”. Il quadro conclamato configura la cosidetta osteopatia fibroso-cistica generalizzata di von Recklinghausen. A livello renale sono frequenti la nefrocalcinosi e la nefrolitiasi per il depositarsi dei sali di calcio.Dal punto di vista sintomatologico spesso ci sono poliuria e polidipsia, potendo il danno renale arrivare fino all’insufficienza renale. E’ frequente l’iperacidità gastrica con conseguente ulcera peptica. E’riscontrabile litiasi colecistica e calcificazioni pancreatiche con possibile pancreatite. L’eccesso di calcio ionizzato determina riduzione dell’eccitabilità neuromuscolare con conseguente astenia. Sono spesso presenti instabilità emotiva,confusione mentale,letargia. Il paziente può avere nausea,vomito,costipazione. A livello cardiovascolare le calcificazioni vascolari possono portare ad ipertensione arteriosa ; è possibile che insorga blocco atrio-ventricolare e Q-T corto all’elettrocardiogramma. Questo quadro sintomatologico è,al giorno d’oggi,reso più sfumato dalla diagnosi precoce che deriva dall’introduzione routinaria del dosaggio della calcemia,per cui raramente si osservano quadri conclamati.

5) INDAGINI DIAGNOSTICHE

a) esami di laboratorio : è presente ipercalcemia, ipofosfatemia, ipercalciuria ed iperfosfaturia.
    L’esame di laboratorio dirimente è il dosaggio del paratormone circolante.

b) l’ecografia consente di dimostrare morfologicamente gli adenomi ed i carcinomi paratiroidei che appaiono come formazioni ovalari con asse maggiore cranio-caudale non sempre distinguibili con certezza dal circostante parenchima tiroideo. Non esistono inoltre criteri ecografici in grado di fornire informazioni circa la caratterizzazione istologica di una neoformazione paratiroidea. Le anomalie di sede delle paratiroidi,la presenza di patologia paratiroidea multighiandolare,la presenza di aspetti ecografici atipici degli adenomi paratiroidei ,possono rappresentare possibili cause di errore diagnostico.L’aspetto dell’adenoma tiroideo è pressocchè indistinguibile ecograficamente da quello di linfonodi peritiroidei reattivi,tipici,ad esempio,delle tiroiditi,o da quello di alcuni noduli tiroidei situati postero-lateralmente. Un ulteriore apporto può essere dato dall’agoaspirato ecoguidato della lesione sospetta paratiroidea,completato col dosaggio del paratormone sul liquido di lavaggio dell’ago. c) la TC e l’RMN possono essere di aiuto nel reperire la neoplasia specie se in sede ectopica o in caso di negatività dell’imaging di primo livello. d) la scintigrafia con 99mTc-sesta MIBI possiede una sensibilità diagnostica molto elevata.

L’indagine ha lo scopo di facilitare il chirurgo nel reperimento delle ghiandole al tavolo operatorio,riducendo i tempi e l’invasività dell’intervento..La scintigrafia si può eseguire con tecnica double-tracer single –phase che prevede l’uso di due traccianti e l’ottenimento di un’immagine finale di sottrazione o con la tecnica single-tracer double-phase che utilizza come tracciante il solo MIBI registrando l’immagine precoce e quella tardiva.

6) TERAPIA La terapia delle lesioni neoplastiche paratiroidee è essenzialmente chirurgica e consiste nel caso di adenoma nella tumorectomia la quale può essere associata all’esplorazione delle altre paratiroidi omolateralmente o bilateralmente,alla biopsia della ghiandola omolaterale od alla sua asportazione oppure alla biopsia di tutte le ghiandole. In caso di iperplasia è indicata la paratiroidectomia totale o 7/8 associata a reimpianto di tessuto paratiroideo nell’avambraccio non dominante od alla sua crioconservazione. In caso di carcinoma si associa la sua asportazione con l’emitiroidectomia omolaterale e con la linfadenectomia del VI livello associata alla rimozione di eventuali strutture infiltrate. In tutti i casi è opportuno il dosaggio intraoperatorio del paratormone al fine di dimostrare la completezza dell’escissione chirurgica del tessuto patologico. La ricerca chirurgica della paratiroide affetta può essere resa difficoltosa da possibili ectopie. Le paratiroidi inferiori,che derivano dalla terza tasca branchiale,si possono reperire in una zona che và dall’angolo della mandibola al pericardio.Le paratiroidi superiori,che derivano invece dalla quarta tasca branchiale,sono molto più strettamente aderenti alla tiroide e tutt’al più si possono ritrovare nel mediastino posteriore o nella doccia tracheo-esofagea.esse non sono delle vere ectopie ma sono dovute alla discesa della ghiandola aumentata di peso.La paratirode inferiore,invece,presenta delle vere e proprie ectopie di origine embrionaria,potendosi localizzare persino a livello intratimico,intratiroideo o nella finestra aorto-polmonare. La tecnica chirurgica standard della paratiroidectomia prevede incisione cutanea circa due centimetri sopra il giugulo,,sollevamento del lembo mio-cutaneo,,esposizione e scollamento della linea alba,esposizione della ghiandola tiroide,scollamento dei muscoli retti tiroidei ed esposizione della vena tiroidea media con medializzazione del lobo tiroideo. Fino a questo punto i tempi sono comuni alla chirurgia tiroidea,mentre da questo momento in poi l’intervento prosegue con l’identificazione e l’exeresi dell’adenoma,associata ad emitiroidectomia se invece si tratta di carcinoma.Particolari ectopie ghiandolari possono richiedere una via di accesso toracotomica. L’intervento può essere effettuato anche con tecnica endoscopica videoassistita denominata M.I.V.A.P. ( Minimally Invasive Video Assisted Paratiroidectomy ) indicata in caso di adenoma paratiroideo.

7) PROGNOSI In caso di carcinoma paratiroideo la sopravvivenza a 5 anni è circa del 50 %.La mortalità può essere legata sia alla neoplasia in sè e per sè ,sia alle conseguenze dell’iperparatiroidismo ad essa conseguente.

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9) COLLEGAMENTI ESTERNI www.aiocc.it www.aooi.it www-sioechcf.it